Sterbehilfe und Palliativmedizin: eine Nachlese – Gerd Held

„Die Palliativmedizin taugt nicht als Kronzeuge gegen die Sterbehilfe“ hatte ich Essay aus Anlass der Debatte um den assistierten Suizid geschrieben (siehe 10/2014). Im Folgenden einige Materialien und Argumente zur Ergänzung.

Sterbehilfe und Palliativmedizin: eine Nachlese

„Heilen, lindern, trösten – töten?“ lautet die Überschrift eines Leitartikels in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung (13.11.2014). Daniel Deckers macht sich hier letztendlich die Position der Gegner des assistierten Suizids zu eigen. Mit geradezu archaischer Absolutheit steht da: „Es sollte dabei bleiben, was des Arztes ist: heilen manchmal, lindern oft, trösten immer. Töten nie.“ Offenbar geht es hier in erster Linie um den Arztberuf. Er soll ein „guter Beruf“ sein, ein Beruf der ausschließlich positiv fördernde und nicht zerstörende Handlungen vollzieht (heilen, lindern, trösten). Das mag manchem Standesvertreter der Ärzte gefallen, zumal man sich hier positiv von anderen Berufen absetzen kann („Töten“ wäre demnach das, was allenfalls Soldatenwerk ist). Tatsächlich wird in der Debatte um die Beihilfe zum Selbstmord mit dem Schrecken gearbeitet, den das Wort „töten“ auslöst. Man ist sehr wohl bereit, „passive“ Sterbe“hilfe“ zu akzeptieren. Aber nun kommt das böse Wort „töten“ daher und unwillkürlich meldet sich unsere Hemmung gegen das direkte Handanlegen zum Tode. Diese Hemmung ist gut und wichtig, aber darf sie der einzige, wesentliche und letzte Grund sein? Die Verantwortungsethik sagt, dass wir auch für die ferneren, indirekten Folgen unserer Taten einstehen müssen (da wir mit dem Verstand begabt sind, diese Folgen zu sehen). Die Verantwortungsethik würde daher urteilen, dass auch das Abstellen von lebensverlängernden Maßnahmen oder eine hohe, zum Tod führende Dosierung von Schmerzmitteln, schon ein Töten ist. Sie würde aber zugleich urteilen, dass auch das Unterlassen einer erbetenen Beihilfe zum Selbstmord für die Folgen verantwortlich ist – für das verlängerte Leiden eines Patienten, der diese auferlegte Verlängerung als fremde Gewalt und als Entwürdigung empfindet. Und für den Schrecken, den so ein Fall bei den Mitmenschen auslöst und fortan drohend über ihrem Lebensende steht.

Daniel Deckers scheint dies Grunddilemma jedweder Form der Sterbehilfe nicht erörtern zu wollen. Er zieht sich hier auf die Rolle des Berichterstatters zurück: „`Passive´ Sterbehilfe auf der Grundlage von Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen ist gang und gäbe. `Indirekte´ ebenso – bis dahin, dass sich herausgestellt hat, dass Palliativtherapien (von der terminalen Sedierung abgesehen) die Sterbephase eher verlängern als verkürzen.“ Müsste das nicht nachdenklich machen? Müsste der Leitartikel nicht näher auf diese Situation eingehen?

Der FAZ-Leitartikel nimmt an dieser Stelle eine andere Wendung. Er ist auf einmal bei der „Euthanasiepraxis in den Nachbarstaaten Belgien und den Niederlanden“. Damit ist implizit die Unterstellung verbunden, in diesen Ländern fände ein organisiertes Tötungsprogramm bei Vorliegen bestimmter Indikationen statt. Aus der Tatsache, dass jemand, der um Suizid-Hilfe ersucht, in diesen Ländern auch psychische Gründe geltend machen kann, zieht der Leitartikler die Folgerung: „Das geht so weit, dass niemand mehr sicher sein kann, auch ohne Verlangen ums Leben gebracht zu werden.“ Das ist weder logisch noch wird es der faktischen Lage und der öffentlichen Diskussion in unseren westlichen Nachbarländern gerecht. Stattdessen bedient sich Deckers der klassischen Mittel der Einschüchterung. Er suggeriert mit dem Vokabular „Töten“, „Euthanasie“, „ohne Verlangen ums Leben gebracht“ eine geheime, übermächtige Tendenz, die jedem Ersuchen nach Sterbehilfe unweigerlich innewohnt. Hier spricht die Gegenaufklärung.

Der Versuch, in der gegenwärtigen Diskussion zwischen „passiven“ oder „indirekten“ Maßnahmen auf der einen Seite und „aktiver Beihilfe“ auf der anderen Seite den Unterschied zwischen „gut“ und böse“ zu machen, hat etwas Wegschauendes, etwas Rhetorisches, etwas Willkürliches, etwas von Priesterherrschaft. In der gleichen Ausgabe der FAZ kommt der Kölner Erzbischof Rainer Maria Kardinal Woelki zu Wort: „Es ist eine Perversion des Arztberufs, wenn Ärzte töten.“ Er hat wirklich „Perversion“ gesagt….

In der Verbandszeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) (Heft 15/2014) sind einige Kommentare aus der Arbeitsgruppe Ethik der DGP veröffentlicht worden, die verdeutlichen, dass keineswegs alle Palliativmediziner ihre Arbeit als generelle Alternative zur Sterbehilfe sehen. Udo Schuss (Stuttgart) kritisiert eine Stellungnahme des Vorstands der DGP, die für ein ausdrückliches Verbot des assistierten Suizids in der Berufsordnung plädiert. Er schreibt: „Der lebensbejahende Ansatz der Palliativmedizin wird nicht dadurch gestärkt, dass man die Beihilfe zum Freitod kategorisch als pflichtwidrig ablehnt…Wir können die Tatsache nicht leugnen, dass zigtausend Menschen für den Fall ihrer größten Not den Suizid als Ausweg sehen und suchen. Mir würde es schwerfallen, mich gegen den Willen eines Menschen angesichts seines nahen Todes für ein qualvolles Lebensende zu entscheiden. Durch die einseitige Festlegung wird nicht nur ein gesellschaftlich relevanter Diskurs vermieden, man spielt damit auch jenen in die Hände, die die Art des Sterbens gesetzlich regeln wollen. Die Bitte eines Patienten um Beihilfe zum Suizid kann Ausdruck einer Krise sein – aber auch ein wohlüberlegter Entschluss. Als Antwort reicht die Heuristik meiner eigenen `Wahrheiten´ selbstverständlich nicht aus und dennoch wünsche ich keine Leitlinie und schon gar nicht eine, die den Zwang zum qualvollen weiterleben reglementiert.“ Udo Schuss plädiert dafür, Entscheidungen zu akzeptieren, die nicht aus Prinzipien abgeleitet werden, sondern im Angesicht des Leidens und des bevorstehenden Todes entstehen („Emergenz“): „… jenes Auftauchen (lat. Emergo) einer begründbaren Wertefindung, die sich der Voraussehbarkeit und der Beherrschbarkeit entzieht…Alles vorab zu regeln und `im Griff haben´ gelingt nicht mehr – na und?“ Das ist kein Plädoyer gegen die Palliativmedizin, sondern gegen den Versuch, in ihrem Namen eine neues Monopollösung für das richtige Sterben zu errichten: „Es bleibt für uns eine besondere Aufgabe, Betroffene aus der (zumindest möglichen) Einsamkeit ihrer Entscheidung zum Suizid für die Gemeinschaft zurückzuholen. Wir können aber auch lernen, dass das geschenkte Leben zurückgegeben werden darf, um dann aus Gottvertrauen heraus freiwillig zu sterben (H.Küng).“

In einer anderen Stellungname – Harald Braun, Groß-Gerau – wird auf die Konsequenzen der Stellungnahme des DGP-Vorstandes für die palliativ Tätigen hingewiesen: „Ich bin kein Freund des ärztlich assistierten Suizides, begegne in meinem beruflichen Alltag aber immer wieder Patienten, die trotz bester Symptomlinderung diesen Wunsch äußern. Diese Menschen muss ich alleine lassen. Ich kann nicht verstehen, wie `Praktiker´ sich selbst und der Öffentlichkeit vorgaukeln können, eine gute Palliativversorgung würde jeden Selbsttötungswunsch beseitigen. Diese Argumentation wird willfährig von interessierten Politikern übernommen…“

Die Begleitung von Sterbenden ist ohne Zweifel eine schwere und ernste Berufstätigkeit. Bei manchem Verbandsvorstand führt das bisweilen dazu, dass sie den Tod zu einem metaphysischen Thema erklären, zu dem sie und nur sie einen wirklichen Zugang hätten. Oft wird auch die Behauptung aufgestellt, „die Gesellschaft“ hätte das Sterben von sich „ausgeschlossen“. Läge es da nicht nahe, die palliativmedizinischen Fachtagungen im Herzen unserer Großstädte zu veranstalten? Oder umgekehrt in den ländlichen Gebieten, wo es an palliativen Einrichtungen mangelt? Doch aus der DGP-Zeitschrift entnehme ich, dass Anfang 2015 die „4. Internationalen Sylter Palliativtage“ stattfinden – im Kongresszentrum von Westerland, auf der mondänsten deutschen Ferieninsel.

Es gibt zwei wichtige Dinge, die mein Essay ungenügend berücksichtigt hat und die ergänzt werden müssen. Das ist mir durch ein sehr gutes Interview mit dem Arzt Dr. Uwe-Christian Arnold (am 12.11.14 im Vorabendprogramm des NDR) klargeworden. Zunächst geht es um ein Argument, das häufig gegen die Sterbehilfe vorgebracht wird: Die Sterbenden könnten doch gar nicht wissen, was sie auf diesem Weg noch erwartet und deshalb wäre jede Entscheidung für einen Suizid irrational. Sie wäre von Vorurteilen oder momentanen Stimmungen geprägt, und damit besonders anfällig für fremde Einflussnahme. Darauf hatte Arnold eine sehr überzeugende Antwort: Die Patienten haben in vielen Fällen gesehen, wie es anderen ergangen ist oder ergeht – entweder bei Verwandten und Freunden, oder bei Mitbewohnern in Pflegeeinrichtungen.

Der zweite zu ergänzende Sachverhalt ist noch wichtiger und grundlegender. Um die Entscheidung für den assistierten Suizid zu erklären, wird oft darauf verwiesen, dass es besonders schwere Erkrankungen gibt, die zu einem grausamen Sterben führen. Das ist tatsächlich ein wichtiger Grund und so habe ich auch in meinem Essay argumentiert. Aber es gibt einen zweiten Grund. Am Schluss des Interviews auf sein eigenes Sterben angesprochen, sagte Arnold: „Ich würde eins ganz sicher nicht machen: Mich auf eine Palliativstation legen und dort zu Tode pflegen lassen.“ Hier ist nicht von einem grausamen Sterben die Rede, sondern von einer gleichsam „milden“ Hilflosigkeit, bei der man – ohne unerträgliche Schmerzen oder Brutalitäten – bei den elementarsten Lebensverrichtungen völlig abhängig ist. Oft kann man sich auch innerlich nicht mehr zu einer deutlichen Wahrnehmung, zu einem klaren Gedanken oder zu einer entschiedenen Äußerung aufrichten. Dieser Zustand kann sich über Monate, ja sogar Jahre hinziehen. Ein solcher Zustand – das Wort „zu Tode gepflegt werden“ trifft es wirklich – ist menschenunwürdig. Doch kann die Unwürdigkeit nur aus der Perspektive des Patienten beurteilt werden. Er misst ihn an den Maßstäben des Menschseins, die er im Laufe seines Lebens erworben hat. Niemand kann eine allgemeine Norm bestimmen, wo diese „würdelose Hilflosigkeit“ beginnt. Will aber ein Patient geltend machen, dass für ihn dieser Zustand gegeben ist, dass ist dem mit keiner „zusätzlichen“ oder „alternativen“ Pflege bzw. Betreuung zu begegnen. Dies würde ja die Hilflosigkeit nicht ändern und sie eventuell noch steigern. Wenn Menschen in dieser Situation die Möglichkeit des assistierten Suizids eröffnet wird, wird anerkannt, das sie im Sterben noch Subjekte sein wollen und nicht nur Objekte eines Pflegeprogramms. Das ist eine Realität, der sich die Palliativmedizin nicht entziehen kann und die sie nicht übergehen kann.

Dagegen spricht nicht, dass Menschen, die in diesem Sinne sagen „Ich will nicht mehr“, gleichzeitig sagen, dass sie sich „gut gepflegt“ fühlen. Das ist sogar recht oft der Fall. Mit dieser Aussage erkennen die Patienten die Bemühungen an, die ihnen täglich auf einer Palliativstation oder in einem Hospiz zuteil werden. Aber das steht nicht in Widerspruch dazu, dass sie ihre Leben nicht mehr als würdig empfinden. Nicht selten geschieht es auch, dass Patienten in der Schwächesituation, in der sie sich schon befinden, nicht mehr die Kraft aufbringen, einer Zuwendung oder Begleitung am Bett zu widersprechen. Aber sie geben dann doch einer Pflegekraft, die ihr Vertrauen hat, zu verstehen, dass „das alles zu viel ist“ und sie am liebsten allein sein möchten. Vor diesem Hintergrund erscheint das unzählige Male wiederholte Mantra der sogenannten „Sterbekultur“, dass das Schlimmste für jeden Menschen sei, wenn er im Sterben alleingelassen sei, in einem ganz anderen Licht. Es gibt den berechtigten Verdacht, dass es in der aufgeregten Debatte um die Sterbehilfe auch darum geht, um jeden Preis eine Dienstleistung zu verkaufen.

Gerbert van Loehnen hat in einem Buch „Das ist doch kein Leben mehr. Warum Sterbehilfe zu Fremdbestimmung führt“ die These zu erhärten versucht, dass der Wunsch nach der Hilfe zum Suizid fremdgeleitet ist. Das oben beschriebene Situation zeigt, dass es eine mindestens ebenso große Gefahr in umgekehrter Richtung gibt: Dass die Macht der Dienstleistung „Sterbebegleitung“ zu Fremdbestimmung führt.

Wenn man aber diese gegenteilige Gefahr als eine Möglichkeit gelten lässt, dann muss man rechtlich den Freiraum eröffnen, damit ein Mensch sich dieser Form der Fremdbestimmung entziehen kann. Der Verweis auf andere Gefahren rechtfertigt nicht, dies Recht zu verweigern.

Bei der Selbsttötung wird in der öffentlichen Diskussion ein großer Unterschied gemacht, was den sozialen Status des Handelnden und das Milieu des Falls betrifft. Wenn eine einflussreiche oder prominente Persönlichkeit sich für den Suizid entscheidet (man denke an den Fall Gunter Sachs), so wird das eher akzeptiert, als wenn es ein weniger Herausragender tut. Es gilt: Vor dem Suizid sind nicht alle gleich.

Bevor aber nun die Klassenkämpfer sich des Themas annehmen, soll auf eine größere Gefahr hingewiesen werden. In der Festlegung eines „richtigen“ und eines „falschen“ Sterben ist ein genereller Vormundschaftsanspruch enthalten, der auch die Lebenden trifft. Werden für das Ende des Lebens keine Optionen und damit keine Freiheit zugelassen, so strahlt das auf das ganze Leben zurück. Und auf die ganze Gesellschaft. Wo von „der“ Sterbekultur für „die“ Gesellschaft die Rede ist, findet ein Social Design statt, das einigen Wenigen die Macht gibt, das richtige Sterben (und das richtige Leben) zu definieren. Diese Macht sitzt nicht auf Königsthronen, sondern beruht auf bestimmten Dienstleistungen. Sie ist eine Herrschaft der Diener – und diese Herrschaft ist auch in anderen Bereich eine Signatur unserer Epoche.

In der Geschichte der Moderne gab es früh den Verdacht, dass die bürgerliche Emanzipation nicht nur von den Aristokraten bedroht sei, sondern auch von den Dienern: Wenn nämlich die Dienste eine entmündigende Ausdehnung und intime Einmischungsgewalt bekommen und das Bürgertum gleichsam von innen aushöhlen. Man lese nur Molières „Der eingebildete Kranke“.

Die Diskussion über die Sterbehilfe berührt also ein großes Thema. Und auch das Manöver, die Souveränität der Menschen und ihrer Privatsphäre durch ein medizinisch-psychologisches Versorgungsversprechen zu ersetzen (wie es dort geschieht, wo die Palliativmedizin zum Kronzeugen gegen die Sterbehilfe gemacht wird), ist schon erkannt worden. Einige Zitate von Karl Jaspers aus den 1950er Jahren, insbesondere aus der Schrift „Arzt und Patient“, 1953): „Sich dem Arzt für seine Lebensführung anvertrauen zu wollen, das ist die Flucht mancher modernen Menschen aus dem Ernst in die Bequemlichkeit. Den Arzt und den Seelsorger zu verwechseln, ist Ergebnis der Glaubenslosigkeit.“ „Der Arzt soll Raum lassen für dies andere. Er soll sich nicht zum Werkzeug der Flucht machen lassen.“ „Wenn Gesundheit und Seelenheil dasselbe oder untrennbar wären, dann würde ärztliche Therapie zur Heilslehre für alle Menschen. Jeder würde angehalten, sich in irgendeinem Sinne als krank zu erkennen, um ihm dann vermöge unerhörter neuer Entdeckungen über die Seele jene Gesundheit zu bringen, die mehr als die biologische Gesundheit des Leibes, vielmehr die Vollkommenheit des Menschen ist.“

Noch eine Fußnote in eigener Sache. Mein Essay trägt in der Originalversion die Überschrift „Die Würde des Notausgangs“ und die Subunterschrift „Die Palliativmedizin ist eine wichtige Errungenschaft, aber sie taugt nicht als Generalalternative in der Diskussion um die Sterbehilfe“. Beim Abdruck in der Tageszeitung „Die Welt“ (Printausgabe) ist daraus die Überschrift „Ein Tag zum Sterben“ geworden und die Subunterschrift lautet nun „Auch schwerkranke Patienten wollen ein Ende in Würde. Ist Sterbehilfe wirklich der einzige Weg, dem qualvollen Tod zu entgehen? Palliativmedizin könnte eine Alternative sein.“ In der Online-Ausgabe steht der Text sogar unter der Überschrift „Palliativmedizin, Weg der friedlichen Sterbekultur“. Damit wird der Inhalt des Essays auf den Kopf gestellt. Der Leser bekommt den Eindruck, ich würde in den Chor derer einstimmen, die jetzt die Palliativmedizin zur universellen Lösung machen wollen. Mein Text, der von der „Welt“ ohne Änderungen publiziert wurde, ist in dieser Hinsicht völlig eindeutig. Das ist ärgerlich, aber es ist – um hier kein Missverständnis aufkommen zu lassen – keine durchgehende Praxis bei den Medien und bei der „Welt“ im Besonderen. Der Zeitungsleser muss wissen, dass Überschriften und Bebilderung Redaktionsarbeit sind. Diese Eingliederung des Textes in das Ganze einer Zeitung geschieht oft zum Vorteil des Textes. Doch manchmal geht es schief und die Fähigkeit, den Sinn eines fremden Textes wahrzunehmen, ist in unserer Zeit generell verbesserungsfähig. Im Zweifelsfall sollte der Leser hier auf der Homepage mein Originalmanuskript lesen.